R. WAHOME, MD & D. MIRSCH, DO
Mbarara University of Science and Technology, University of Buffalo
Traductor: Jorge Vaquero
Paciente varón de 61 años de edad presenta con falte de aire. Su proceso actual comenzó con una tos de bajo grado y sin producción asociada con un dolor leve del pecho, sudores nocturnos y pérdida de peso significativa en los últimos dos meses. Inicialmente, su caso fue manejado por servicios ambulatorios con presunto edema pulmonar causada por la insuficiencia renal. Sus síntomas progresaron a falte de aire con taquipnea, palpitaciones y fatigabilidad en los últimos 3 días. Su frecuencia de diálisis fue incrementada de dos veces por semana a tres veces por semana, pero sus síntomas empeoraron.
Tiene antecedente de VIH de 5 años, pero dejo de usar su terapia antiretroviral por los últimos dos años, después de que Él fue que diagnosticado con diabetes. Él nota buena adherencia a sus medicamentos diabéticos. Tiene nefropatía causada por la diabetes y el VIH, con insuficiencia renal en fase terminal y actualmente recibiendo diálisis.
| Presión arterial | Pulso | Frecuencia respiratoria | Saturación de Oxigeno | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 78/40 | 103 | 28 | 98% con 5L O2 | 34.7 |
General:
Severamente pálido con anasarca. Sin ictericia o linfadenopatía. Acropaquia de grado uno.
Cuello:
Venas de nuca distendidas y presión venosa yugular elevada.
Cardiovascular:
Periferias frías, relleno capilar >3 segundos, precordio hiperactivo pero latido apical difusa, sonidos cardiacos disminuidos.
Respiratorio:
Uso de músculos de accesorio para respiración, tráquea central, expansión del pecho reducido del lado derecho, percusión disminuido en las zonas bajas bilateral, sonidos de respiración reducidos en las zonas bajas marcadamente en la lada derecho.
Abdominal:
Abdomen distendido, indoloro, matidez desplazable presente y onda ascítica.
Neurológico:
GCS 14 (confundido), sin déficits focales.
Piel:
Moretones dispersos, petequias y equimosis notados especialmente alrededor de los sitios de canulación.
Glucemia, aleatorio
: 13.8 mmol/l (248mg/dl)
Hemograma completo
: Recuento de glóbulos blancos con diferencial normal, anemia normocitico y normocromatico de 4gm/dl, trombocitopenia de 30 x 109/L
Función renal
: Electrolíticos normales, creatinina de 3 mg/dl, nitrógeno ureico (SUN) de 187 mg/dl
Rayos X de pecho
: cardiomegalia, derrame pleural bilateral
Diagnóstico Diferencial Clínico
Hallazgos de Imágenes de Ultrasonido
 Vista subxifoides del corazón demostrando un derrame pericárdico circunferencial grande, hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal y derrame pleural notado posterior a la aorta descendente. Hay una banda fibrosa en la posición de las 10 dentro del derrame pericárdico preocupante por tuberculosis pericarditis. Dentro del ventrículo derecho parece que hay una vegetación y/o trombo en la válvula tricúspide.
 Vista subxifoides del corazón con mejor visualización del derrame pericárdico circunferencial grande que demuestra varias bandas fibrosas. También hay liquido libre intraabdominal notado en la porción anterior de la imagen.
 Explorando la ventana cardiaca subxifoides mejor demuestra la complejidad del líquido pericárdico colectado con varias bandas fibrosas.
 Vista del eje paraesternal corto que demuestra un derrame pericárdico circunferencial grande con bandas fibrosas. También visualizamos un derrame plural posterior. El volumen de la cavidad del ventrículo izquierdo es bajo y hay desviación intermitente del tabique interventricular preocupante por presiones altas en el ventrículo derecho.
 Vista apical de 4 cavidades del corazón que demuestra un gran derrame pericárdico circunferencial con bandas fibrosas. Dentro del ventrículo derecho parece que hay una anormalidad o vegetación la válvula tricúspide.
 Vista del cuadrante superior derecho del abdomen y la parte inferior del tórax demuestran un gran derrame pleural con el "signo columna" ("spine sign") presente.
 Vista del cuadrante superior izquierdo y la parte inferior del tórax demuestran un gran derrame pleural, "spine sign" y un poco de líquido intraabdominal libre.
Diferencial diagnostico basado en Imágenes
Curso Clínico y / o Gestión Clínico
El paciente recibió toracotomía con sonda bilateral que dreno más de 3 litros de líquido con color de sangre. El líquido fue llevado a citología/microscopia y Gene Xpert con centrifuga. Una muestra de esputo fue colectada para suplementar la aspiración pleural. Diálisis urgente fue hecho mientras el paciente recibía transfusiones de sangre. Los resultados de Gene Xpert fueron positivos para tuberculosis mientras el esputo fue negativo. El paciente comenzó tratamiento anti-tuberculosis y fue sometido a diálisis 3 veces por semana por un mes y también toracentesis diariamente por 3 días. Sus derrames pleurales fueron resueltos. Diálisis y diuresis ayudaron a reducir los síntomas del paciente, pero pericardiocentesis no fue hecho. Terapia antiretroviral fue comenzado después de 3 semanas. Después de permanecer un mes en el hospital el paciente desarrollo una neumonía nosocomial, su condición deterioro y murió dentro de 24 horas.
Diagnosis
Tuberculosis extrapulomar y tuberculosis pericarditis
Discusión
Basado en los criterios de clasificación de la Organización Mundial de Salud, tuberculosis extrapulmonar (TBEP) se define como una infección por Mycobacterium Tuberculosis que afecta tejido y órganos fuera del parénquima pulmonar. TEP que involucra varios sitios se ve en populaciones de pacientes menos capaz de contener TB como infantes, personas inmunocomprometidas y ancianos. Entre pacientes con VIH, se vuelve más común en más bajan las células CD4. 30% de pacientes con VIH pueden presentar con TBEP sin involucramiento pulmonar. Tuberculosis pericárdica primaria usualmente es el resultado de una extensión directa de la infección en el árbol traqueobronquial, ganglios linfáticos mediastínicos o hilares, esternón, o la columna. Involucramiento pericárdico también puede ser el resultado de diseminación hematógena secundario a tuberculosis miliar aguda o de algún otro foco en el cuerpo.
Tuberculosis pericárdica es la etiología más común de pericarditis en África y se desarrolla en 4 etapas: (1) exudación fibrinosa, (2) derrame sersanguioso, (3) absorción del derrame con organización de caseificación granulomatosa y engrosamiento del pericardio, (4) cicatrización constrictiva. Tuberculosis pericárdica se presenta clínicamente en tres formas: derrame pericárdico, pericarditis constrictivo y una combinación de derrame y constricción. Cada uno de ellos tiene su propia presentación, pero lo típico es una progresión lenta de síntomas durante semanas o meses. Pacientes típicamente presentan con disnea, dolor de pecho, señales de insuficiencia cardiaca y síntomas constitucionales como pérdida de peso y sudoración nocturna. Taponamiento cardiaco es la presentación más severa de tuberculosis pericarditis y constituye un evento mortal que requiere drenaje inmediato.
El ultrasonido puede rápidamente identificar las señales sugerentes de TBEP en lugar de alta prevalencia. Protocolos breves han sido establecidos exitosamente en la especialidad de medicine de emergencias, como la evaluación enfocado con sonografía para tuberculosis asociado con VIH (FASH). El propósito de la evaluación FASH es identificar las señales secundarias en la forma de derrames patológicos dentro de los espacios potenciales del cuerpo (tórax, pericardio, peritoneo) y los ganglios linfáticos intraabdominales. Otras investigaciones de apoyo incluyen radiografías de pecho, microscopia de esputo, cultivo de aspirado y métodos de reacción en cadena de la polimerasa como Gene Xpert. Tratamiento incluye iniciación de regimiento de medicamentos antituberculosos basado en patrones locales de resistencia, continuación o la reiniciación de terapia antiretroviral (más común después de iniciar tratamiento de infecciones oportunistas) y drenaje de derrames sintomáticos.
References